Protocolo Clínico · Referência Rápida

Manejo da Síndrome de Abstinência Alcoólica no Paciente Internado

Estratificação de gravidade, desintoxicação com benzodiazepínicos, prevenção de Wernicke e manejo do delirium tremens.

Data: 25/06/2026 Base: ASAM 2020 · NICE CG100/CG115 · prática consolidada

Documento de apoio à decisão clínica em ambiente de internação (enfermaria, CAPS III, hospital geral). Não substitui o julgamento individual à beira do leito.

1. Avaliação inicial e estratificação de risco

À admissão, registrar: tempo desde a última dose, padrão de consumo (quantidade/dia, anos de uso), comorbidades clínicas e psiquiátricas e, sobretudo, episódios prévios de abstinência grave — o melhor preditor isolado de gravidade.

Fatores de risco para abstinência complicada (convulsão / delirium tremens)

História de delirium tremens ou crise convulsiva por abstinência
Consumo intenso e prolongado; abstinências repetidas (fenômeno de kindling)
CIWA-Ar já elevado na admissão
Comorbidade clínica aguda (infecção, trauma, distúrbio hidroeletrolítico, pancreatite, hepatopatia)
Idade avançada, alteração glicêmica, plaquetopenia

Escala CIWA-Ar — 10 itens (9 itens de 0 a 7; orientação de 0 a 4; máximo 67 pontos)
Faixa de pontuação	Gravidade	Conduta orientada
< 8–10	Leve	Observação seriada; medicar apenas se progredir
10–18	Moderada	Tratar com benzodiazepínico; reavaliação frequente
> 18–20	Grave	Tratamento agressivo, vigilância intensiva, considerar UTI

Itens avaliados: náusea/vômito, tremor, sudorese paroxística, ansiedade, agitação, distúrbios táteis, auditivos e visuais, cefaléia e orientação/sensório.

Pré-requisito para usar a CIWA-Ar com segurança: paciente comunicativo e orientado, sem condição que mimetize abstinência (sepse, AVC, encefalopatia, intoxicação). Em paciente incomunicável/intubado, usar escala objetiva (ex.: RASS associada a sinais autonômicos), não a CIWA-Ar.

2. Linha do tempo da abstinência

6–12 h — Abstinência precoce: tremor, ansiedade, sudorese, náusea, taquicardia, hipertensão, insônia.
12–24 h — Alucinose alcoólica: alucinações com sensório preservado (não confundir com delirium tremens).
12–48 h — Crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas (pico ~24 h).
48–96 h — Delirium tremens: confusão flutuante, desorientação, alucinações e hiperatividade autonômica grave. Emergência com mortalidade relevante se não tratado.

3. Manejo farmacológico — Benzodiazepínicos (1ª linha)

Reduzem sintomas, crises convulsivas e a progressão para delirium tremens. Constituem a base do tratamento.

Escolha do benzodiazepínico
Fármaco	Perfil farmacológico	Quando preferir
Diazepam	Longa ação, metabólitos ativos; auto-tapering suave	Padrão no paciente hígido; menor risco de sintomas de rebote
Clordiazepóxido	Longa ação	Desintoxicação clássica em esquema de dose fixa
Lorazepam	Ação intermediária, sem metabólitos ativos, eliminação por glicuronidação	Hepatopata, idoso, debilitado; via IV em convulsão ou delirium tremens

Esquema A — Sintoma-dirigido (symptom-triggered) · PREFERENCIAL

Menor dose total e menor tempo de tratamento. Exige equipe treinada e reavaliação seriada da CIWA-Ar.

Reavaliar a CIWA-Ar a cada 1 h.
CIWA-Ar ≥ 8–10 → administrar uma dose e reavaliar em 1 h; repetir até CIWA-Ar < 8–10.
Dose por administração: Diazepam 10–20 mg VO ou Lorazepam 2–4 mg VO/IV.

Esquema B — Dose fixa com tapering

Indicado quando não há monitorização confiável ou em alto risco (DT/convulsão prévios).

Ex.: Diazepam 10 mg VO 6/6 h no D1, reduzindo ~20% ao dia ao longo de 4–7 dias.
Alternativa: Clordiazepóxido 50 mg 6/6 h no D1, com tapering progressivo.
Manter doses de resgate guiadas pela CIWA-Ar.

Front-loading (carga inicial) na abstinência grave / risco de DT

Diazepam 10–20 mg VO/IV a cada 1–2 h até sedação leve. A longa meia-vida confere tapering automático.

Refratariedade (benzodiazepínico em altas doses sem controle):

Fenobarbital — adjuvante ou substituto; atenção à depressão respiratória somada ao BZD.
Propofol ou dexmedetomidina em ambiente de UTI. A dexmedetomidina controla a hiperatividade autonômica e a agitação, mas não previne convulsão — nunca usar isolada.
Antipsicótico (haloperidol) apenas como adjuvante para agitação/alucinação intensa e sempre sob cobertura de BZD — reduz o limiar convulsivo e não trata a abstinência.

4. Tiamina e correção metabólica

Regra inviolável: administrar tiamina ANTES de qualquer aporte de glicose — glicose sem tiamina pode precipitar encefalopatia de Wernicke.

Profilaxia: Tiamina 100–300 mg IM/IV ao dia.
Wernicke suspeito ou estabelecido (confusão, ataxia, oftalmoplegia — tríade raramente completa): Tiamina 500 mg IV 8/8 h por 2–3 dias, seguida de 250 mg/dia IV/IM por 3–5 dias, mantendo via oral a seguir.

Reposição associada: magnésio (corrige refratariedade a BZD e risco convulsivo), potássio, fósforo, folato. Hidratação criteriosa e correção glicêmica. Monitorar o sódio e evitar correção rápida (risco de mielinólise pontina).

5. Delirium tremens e crise convulsiva

Delirium tremens — emergência

Benzodiazepínico IV titulado de forma agressiva (diazepam ou lorazepam) até sedação leve.
Monitorização contínua; preferir ambiente de UTI.
Suporte hemodinâmico, controle de temperatura e correção hidroeletrolítica.
Fenobarbital ou propofol se refratário; haloperidol apenas como adjuvante.

Crise convulsiva por abstinência

Autolimitada na maioria; o benzodiazepínico trata e previne recorrência (Lorazepam IV).
Não iniciar antiepiléptico de manutenção — a fenitoína é ineficaz na convulsão por abstinência.
Investigar causa estrutural se: crise focal, estado de mal, trauma ou primeira crise atípica.

6. Critérios de nível de cuidado

Internação (vs. ambulatorial): história de DT ou convulsão, CIWA-Ar alto, comorbidade clínica/psiquiátrica descompensada, risco de suicídio, gestação, ausência de suporte social ou falha de desintoxicação ambulatorial.

UTI: delirium tremens, necessidade de BZD em doses muito altas, instabilidade autonômica grave, insuficiência respiratória ou comorbidade crítica.

7. Após a desintoxicação — não encerrar aqui

Desintoxicação não é tratamento da dependência. Encaminhar e iniciar prevenção de recaída:

Anti-craving: Naltrexona (reduz consumo pesado), Acamprosato (manutenção da abstinência), Dissulfiram (aversivo, exige adesão supervisionada).
Manter tiamina; abordar comorbidade psiquiátrica frequentemente desmascarada (depressão, ansiedade).
Vincular a CAPS-AD, intervenção psicossocial, abordagem motivacional e grupos de apoio.

8. Codificação diagnóstica

CID-11: 6C40.2 transtorno por uso de álcool (dependência); 6C40.4 estado de abstinência; 6C40.5 delirium induzido por álcool.

CID-10 (perícia/INSS): F10.2 dependência; F10.3 estado de abstinência; F10.4 abstinência com delirium.

Pontos críticos — não esquecer

Tiamina sempre antes da glicose.
Benzodiazepínico é a base; antipsicótico nunca isolado.
Symptom-triggered reduz a dose total, mas exige reavaliação CIWA seriada e equipe treinada — sem isso, usar dose fixa.
Magnésio corrige a refratariedade aos benzodiazepínicos.
Pior preditor de gravidade: história de abstinência grave prévia.
Desintoxicar é só o começo — encaminhar para anti-craving e CAPS-AD.

Documento de apoio à decisão clínica, elaborado para compartilhamento entre profissionais. As doses são orientativas e devem ser ajustadas ao peso, função hepática/renal, idade, comorbidades e resposta individual de cada paciente. Não dispensa a consulta às referências primárias nem o julgamento clínico à beira do leito.